ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ИНТЕРЕСОВ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА
Файл для скачивания: Доверенность
ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка,
не достигшего 15 лет, в медицинских организациях.
п.Хиславичи «____»____________20___г.
Я,____________________________________________, паспорт серии _____________
(Ф.И.О.) (серия паспорта)
номер ____________,выдан ______________________________________________________
(номер паспорта) (кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________________________,
(адрес регистрации)
поручаю
__________________________________________________ ,паспорт серии ____________
(Ф.И.О.) (серия паспорта)
номер____________,выдан_______________________________________________________
(номер паспорта) (кем и когда выдан)
зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,
(адрес регистрации)
представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка ____________________
_________________________________,_______________ года рождения, свидетельство о
(Ф.И.О.ребенка) (год рождения полностью)
рождении __________________________,выдано________________ ___________________
(серия и номер документа) (дата выдачи) (кем выдано)
__________________________________, в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи(услуг), а именно:
1.Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
2.Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.
3.Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4.Оплачивать лечение из моих, либо собственных средств.
5.Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана сроком на _____________ года, без права передоверия.
(от 1 до 5 лет)
Подпись поверенного _________________________________подтверждаю.
Фамилия ,имя, отчество доверителя полностью:
______________________________________________________________________________
подпись доверителя:____________________________________________________________