Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хиславичская центральная районная больница»

(48140) 2-10-82, 2-12-36

ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ИНТЕРЕСОВ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА

 

Файл для скачивания: Доверенность


ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов законного представителя ребенка,

не достигшего 15 лет, в медицинских организациях.

 

 

п.Хиславичи                                                                                    «____»____________20___г.

 

      Я,____________________________________________, паспорт серии _____________

                                                         (Ф.И.О.)                                                                                                        (серия паспорта)

номер ____________,выдан ______________________________________________________

                            (номер паспорта)                                                                                       (кем и когда выдан)

 

_____________________________________________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________________________,

        (адрес регистрации)

поручаю

__________________________________________________ ,паспорт серии ____________

                                                                          (Ф.И.О.)                                                                                                                                               (серия паспорта)

номер____________,выдан_______________________________________________________

                            (номер паспорта)                                                                                       (кем и когда выдан)

 

зарегистрированный (ая)  по адресу: ______________________________________________,

        (адрес регистрации)

 

представлять  мои интересы в части сопровождения моего ребенка ____________________

_________________________________,_______________ года рождения, свидетельство  о 

     (Ф.И.О.ребенка)                                                                                       (год рождения полностью)

рождении __________________________,выдано________________  ___________________

                                  (серия и номер документа)                                                     (дата выдачи)                                         (кем выдано)

 

 

__________________________________, в  медицинских  организациях любых форм  собственности по поводу получения  моим  ребенком медицинской помощи(услуг), а именно:

1.Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2.Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и  подписывать  добровольные  информированные согласия на медицинские вмешательства.

3.Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

4.Оплачивать лечение из моих, либо собственных средств.

5.Получать  полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и в виде  копии медицинской  документации, оригиналов медицинской  документации и выписок из нее.

 

Доверенность выдана сроком на _____________ года,  без права передоверия.

                                                                                                               (от 1 до 5 лет)

 

Подпись поверенного _________________________________подтверждаю.

Фамилия ,имя, отчество  доверителя полностью:

______________________________________________________________________________

 

подпись доверителя:____________________________________________________________